诊断科别诊断名称诊断代码就诊日期手术及操作名称手术及操作代码三、住院诊疗信息住院医疗类型口1住院2日间手术入院途径口1急诊2门诊3其他医疗机构转入9其他治疗类别口1西医2中医(21中医22民族医)3中西医入院时间_年_-月_-日_-时出院时间年日时门(急)诊诊断(西医诊断)入院科别出院科别疾病代码转科科别实际住院天

医疗保障基金结算清单定点医疗机构名称定点医疗机构代码医保结算等级医保编号病案号」申报时间年月日一、基本信意姓名性别▣1.男2.女出生日期年_月_日年龄岁国籍(年龄不足1周岁)年龄天民族患者证件类别患者证件号码职业现住址省（区、市）市县工作单位名称工作单位地址单位电话邮编联系人姓名关系地址省（区、市）市县电话医保类型特殊人员类型参保地」新生儿入院类型新生儿出生体重克新生儿入院体重克二、门诊慢特清诊疗信惠诊断科别就诊日期诊断名称诊断代码手术及操作名称手术及操作代码三、生洗诊疗信意住院医疗类型口1.住院2.日间手术入院途径口1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别口1.西医2.中医(2.1中医2.2民族医)3.中西医入院时间年月日时入院科别转科科别出院时间年月日时出院科别实际住院天门（急）诊诊断（西医诊断）疾病代码门（急）诊诊断（中医诊断）疾病代码」出院西医诊断疾病代码入院病情出院中医诊断疾病代码入院病情主要诊断：主病：其他诊断：主证：诊断代码计数手术及操麻醉术者医师术者医师麻醉医师麻醉医师手术及操作名称手术及操作代码作日期方式*姓名代码姓名代码主要