工伤职工劳动能力鉴定管理办法附表

劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名：工工伤认定决定书编号：一寸近期伤职证件类型居民身份证口其他▣免冠彩色照片工身份证件号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口息联系电话（必填一项）：(手机)(固话)栏联系地址：邮编口口口口口口用用人单位名称：单用人单位联系人：联系电话：位联系地址：信息邮编口口口口口口申请鉴定类型选择（请在口内打√单项选择）口1.初次鉴定：口2.再次鉴定：口3.复查鉴定：口4.配置辅助器具确认，申请配置项目口5.其他申请主体（请在口内打√单项选择）申口1.用人单位：口2.工伤职工或者其近亲属：口3.社会保险经办机构。事申请人签名或者盖章：申请单位盖章：项确栏年月日年月日劳动能力鉴定（结论）表