流行病学个案调查表

附件1流行病学个案调查表一、基本信息1.1传染病报告卡卡片编号：12患者姓名：(患儿家长姓名：联系电话：13身份证号：1.4性别：☐男□女1.5出生日期：年月日（公历）a年龄：(单位：口岁口月口旧，如出生日期不详，可填写实足年龄)1.6病例分类：儗似病例☐确诊病例☐临床诊断病例口其他监测病例1.7发病日期：20年月日1.8诊断日期：20年月日时1.9死亡日期：20年日1.10疾病名称：法定传染病：1.11填卡医生：1.12报告单位：二、流行病学调查信息2.1报告日期：20年月日2.2病例户籍：口中国大陆口中国香港口中国澳门口中国台湾口其他国家户籍地址（大陆户籍填写）：省地（市）县（区）乡（镇、街道）户籍地相对现住址类型：☐体县区☐本市其他县区☐体省其他地市口外省☐港澳台☐外国如非本县区，发病时在现住址居住时间：口k7日☐7一21日□2日一2月□上3月(注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间)2.3是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）：☐是☐昏☐不详如是，所在集体单位具体名称：2.4是否发热：是不详如是，则发热日期为：20年日2.5是否出疹：是不详如是，则出疹日期为：20日2.6是否有肺炎并发症是☐怀详27含麻疹风疹成分疫苗接种史（须详细填写）剂次（请勾选：□剂☐剂含麻疹风疹成分疫苗接种情况未种原因*□2剂□上3剂☐不详)接种日期疫苗种类*免疫史信息来源*123注：疫苗种类*：1=麻疹/风疹单苗：2=麻风疫苗：3=麻腮风疫苗：4=麻腮疫苗：5=麻腮风水痘联合疫苗：6=不详。免疫史信息来源*：1=接种证：2=接种卡：3=信息系统：4=家长回忆：5其他，请在表格内注明。未种原因*：如为<18岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数（注：8一17月龄应已接种1剂，≥18月龄应已接种2剂)，其主要原因1=未到接种年龄：2=接种禁忌：3=因疾病延迟接种：4=拒绝接种：5=其他，请在表格内注明。