心肺复苏后的目标体温管理

中华急诊医学杂志2023年1月第32卷第1期Chin J Emerg Med,January2023.ol.32,No.1·13·专家论坛·心肺复苏后的目标体温管理逢利穆宇航邢吉红吉林大学第一医院急诊科，长春130021通信作者：邪吉红，Email:xingjh(@ju.edu.cm基金项目：国家自然科学基金(82072127)D0L:10.3760/cma.i.issn.1671-0282.2023.01.004心脏骤停(cardiac arrest,CA)是引起世界范围内患者保护作用，然而低温减轻脑损伤的主要机制目前尚不清楚」死亡的重要原因之一。2020年国际复苏联络委员会对全球仍需进一步研究。16个院外CA(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)中心2的数据分析显示，OHCA的年发病率为(30.0-97.1)10万TTM的实施与管理接受治疗的患者30d存活率为3.1%-20.4%，仅2.8%18.2%2.1TTM的实施方式的患者有良好的神经功能预后四。我国北京、上海等城市目前常用的物理冷却技术可分为常规冷却技术、表面报道OHCA患者出院时神经功能良好的患者比例更低P-。冷却技术和血管内冷却技术三大类。常规冷却技术指通CA患者经过心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,.CPR)过冷盐水静脉输注和（或）冰袋外敷等降低核心温度的方法，自主循环恢复(return of spontaneous circulation,ROSC)后其优势在于易于获得和低成本，但其难以维持稳定的目标脑损伤是其死亡的主要原因鬥，因此ROSC后脑保护一直温度，仅用作其他更先进的降温装置的辅助手段。表面是治疗的重点和难点。目标体温管理(targeted temperature冷却技术的工作原理是通过包裹在患者周围的毯子或垫子management,TTM)是应用物理和（或）化学方法将核心体91循环冷液或冷空气，其优势是易于快速实施，其常见并发温快速降到目标温度，维持一定时间后缓慢升温至正常生症是寒战，因此需要配合肌松剂等药物使用。血管内冷理体温的过程。2002年发表的两个随机对照研究证实5，○A却技术是通过中心静脉导管闭环循环冷盐水或温盐水，通CA复苏后脑损伤患者的核心体温控制在32~34℃维持过导管球囊实现温度控制。血1管内冷却技术能够在温度管12-24h,其出院生存率和6个月神经功能预后有所改善。理的维持和复温阶段提供精确的温度控制。研究表明表面自此开始TTM逐渐成为CA的ROSC后昏迷患者的重要治冷却与血管内冷却降温方式从CA开始到达到目标温度的疗措施，被国内外专家共识推荐为ROSC后昏迷患者脑保时间差异无统计学意义，但血管内冷却方式具有更快的降护唯一有效的治疗方法可。然而，近年来关于TTM的实温速度和更稳定的降温过程，缩短了患者在重症监护病房施也出现了一些争议，本文就TTM在CP患者中应用的住院的时间，并且有更好的神经功能预后。进行讨论。此外，一些新的冷却技术也展示出了独特的优势。一项包含7个欧洲国家的11个紧急医疗服务系统的分祈显1TTM的作用机制示，在初始可除颤心律的OHCA患者中使用经鼻装置的CA复苏后脑损伤(post-cardiac arrest brain injury,.TTM可更快达到目标核心温度并且获得更好的神经功能预PCABI)是由脑部初始缺血1和随后的再灌注引起的，这些后。化学（药物）降温方法是使用氯丙嗪、复方氨林巴比损伤在CA初期、复苏过程中和复苏后依次发生，成为CA妥、对乙酰氨基酚等药物降低机体体温，低体温会导致上患者死亡及致残的主要原因鬥。研究表明降低核心体温对述药物的药代动力学改变、药效学增强以及药物清除率降脑损伤有独特的神经保护作用。低温可通过降低脑代谢低，因此应关注由此而产生的副作用四。率、抑制兴奋性氨基酸四、抑制氧化应激网和细胞毒2.2TTM的启动时机及降至目标温度所需时间性脑水肿、抑制细胞调亡和坏死而发挥脑保护作用。降至目标温度的时间受多种因素影响，如降温技术2022年的一项最新研究显示，低温可以通过增强线粒体启动时机、患者神经功能损伤引起的热调节功能受损等。钙缓冲能力减轻再灌注损伤而起到神经保护作用。由此可研究显示低温治疗启动的时间每延迟1，患者的死亡风险见低温通过干预再灌注脑损伤的多个病理生理过程起到脑增加20%：患者ROSC后用超过3℃h降温速度在3.5h