临床试验项目进行中妇女妊娠事件报告范本

临床试验项目进行中妇女妊娠事件报告范本<申办者名称和标志>临床试验中妇女意外妊娠报告表试验项目编号药物名称：报告编号：研究机构编号：研究者姓名：报告人姓名：受试者姓名首字母缩写：受试者随机编号：报告日期：试验项目适应症：报告人email:报告人电话：报告类别：口首次报告口后续报告报告国家和地区：受试者人口学基本信息出生日期：（年/月/日）民族：口汉口朝鲜末次月经日期：（年/月/日）口回口其他妊娠确认日期：（年/月/日）婴儿预产期：（年/月/日）实验项目信息药物起始日期药物停止日期试验设计治疗剂量服用途径仍在服用药物(年/月/日)(年/月/日)口双盲（未破盲）口双盲（已破盲）口单盲口开放式无药物没有涉及试验药物对研究药物采取的措施（如果研究药物服用受到影响，请在补充栏予以特别说明）：剂量没有变化☐剂量减少☐药物暂停服用