临床试验药物严重不良反应事件报告范本

A临床试验药物严重不良反应事件报告范本<申办者名称和标志>严重不良反应事件报告表试验项目编号药物名称：SAE报告编号：研究机构编号：研究者姓名：报告人姓名：受试者姓名首字母缩写：受试者随机编号：报告日期：试验项目适应证：报告人emal:报告人电话：报告类别：口首次报告口后续报告报告国家和地区：受试者人口学基本信息出生日期：（年/月民族：口汉口朝鲜性别：身高(cm)日)口回口其他男口女体重(kg)SAE发生日期：（年/月/日）SAE医学名称：SAE严重性：口严重口中等研究项目为口】期口Ⅱ期口轻微▣Ⅲ期▣IV期SAE标准：口死亡口威胁生命口医学意义☐要求住院或延长已有的住院时间口导致永久或显著阻碍受试者履行日常生活活动能力及其功能丧失口要求医疗干预以防止上述情形的发生]先天异常或畸胎